08.05.2011, Ayaş-Ankara Kaza Raporu

[volkan gümüşkaya]

Yer: Ayaş
Kalkış: Kumludoruk
Tarih: 08.05.2011
Saat: 18:15
Pilot: Duygu Bostancı
Pilot Seviyesi: ODTÜ HAT Kulüp Pilotu
Uçus Sayısı: 31
Malzeme: Mescal 2 XS kanat, Contour S harness
Rüzgar: KB , 3-5 km/h
Genel Hava Şartları: İnişte sıfır rüzgar, kapalı bir hava, durgun hava şartları

Kaza Öncesi:

7 Mayıs 2011’de ODTÜ Havacılık Topluluğu Yamaç Paraşütü grubu olarak saat 10:30 civarinda Ayaş kalkışına vardık. Sabah-öğle saatlerinde rüzgarın oldukça güneyli(yamaca göre sollu) olması ve termik aktivitesinin başlaması nedeniyle öğlene doğru önce kulup pilotları hafif termiklerde termik dönme çalışması yapmaya başladı. Öğleden sonra ise eğitmen pilotlar termik döndü. Akşam üzeri 17:30 a doğru havanın stabilleşmesi, rüzgarın yumuşaması ve yamacı karşılayacak şekilde kuzey batı yönüne dönmesiyle, kulüp pilotu ve uçuş tecrübesi uygun başlangıç öğrencileri için uçuşlar başladı. Daha önce Denizli-Dinamit Tepe’de de uçuşları bulunan Duygu, topluluk eğitmenlerinden Leyla Mirjam Erol’un gözetiminde kalkış hazırlıklarını tamamladı. Duygu kalkışı yapmadan önce Leyla, yer ekibinden yardımcı eğitmen Mete Emre Gökdoğan’a Duygu’nun kalkacağını, uçuş planını Duygu’nun kendisinin yapacağını; ancak Mete Emre’nin gözetiminde uçacağını bildirdi. Duygu’yla yapacağı uçuş hakkında konuştu ve Mete Emre telsizden onayladı. Duygu Leyla’nın gözetiminde kalkışını sorunsuz bir şekilde yaptı ve Duygu’nun ardından Leyla ve Özgür Mutlu Kurt uçacak başka pilot kalmayınca, Duygu’dan yaklaşık birkaç dakika sonra kalkışlarını yaptı.

Kaza:
Duygu irtifasını 360’lar ve S’lerle harcayıp inişe yöneliyor. İniş alanına doğru uzanan burnun yamaca göre hafif solunda, köyün sonundaki evlerin ve tellerin sağ tarafında kalacak şekilde, genelde herkesin iniş yaptığı ve diğer kanatların da indiği ve kanat katlandığı iniş alanına yöneliyor. Son süzülüşü yamaca göre sola doğru, aşağı yukarı güneybatı yönünde, yolu hafif kesecek şekilde yapacakken, Mete Emre, Duygu’nun uzayıp, tercih etmediğimiz, yolun öte yanındaki tarlaya inmemesi için sol fren almasını söylüyor. Duygu da sol fren alıyor, yola aşağı yukarı paralel olduktan sonra, Mete Emre sağ fren alması gerektiğini söylüyor (Mete Emre kuzeybatı-güneydoğu yönünde uzanan tellere yaklaşmaması için bu komutu veriyor. Ancak Duygu’yu tel hakkında bilgilendirmiyor). Duygu biraz sağa dönüyor ardından irtifasının da az olmasıyla, yola paralel hatta hafif kuzeybatı yönüne sapmış bir son süzülüş yapıyor (bu son süzülüş ve öncesindeki manevralar Mete Emre nin kafasındaki süzülüşten farklı. Mete Emre biraz daha keskin dönüşler bekleyip, tele yaklaşmayacağını ya da yaklaşsa bile temasın olmayacağını düşünüyor. Ancak bu hareketler istendiği gibi olmayınca Duygu beklenenden daha uzağa gidiyor. Burada sıfır rüzgarın da yanıltıcı olduğunu söyleyebiliriz), olağan şekilde stol veriyor ancak inişinde kanat tam hücre ağzının olduğu kısımdan tele temas ediyor, tellerde birbirine dokunma ya da aralarındaki mesafenin çok azalması sonucu bir elektriklenme ve bir ışık kümesi belirip kayboluyor. Kazanın oluş şekli Mete Emre’nin anlatımıyla bu şekilde.
Kazanın oluş şekli Duygu’nun anlatımına göre ise şöyle: İnişe yönleniyor, yönünü düzeltip, tam iniş için stol verdiği sırada bir ışık patlaması oluyor. İnişte bir süre havada kaldığını belirtiyor. Sonradan verdiği bilgiye göre teli hiç fark etmiyor. Arası oldukça açık olan elektrik direklerini de fark etmiyor. Bu yüzden inişini tel yokmuşçasına planlıyor.

Kaza Sonrası:
Kaza sonrasında Duygu, kazanın şokuyla kolundaki kırıktan habersiz bir şekilde bacak kolonlarını açmış bir şekilde bulunuyor. Kanat hemen hemen tele paralel şekilde, harness ise sola dönmüş bir biçimde bulunuyor. Kanat hücre duvarının hemen ortasında elektrikten kaynaklanan 5-6 cm lik bir şerit halinde kararma tespit ediliyor.
Kazadan sonra ODTÜ eğitmenlerinden ben (Volkan Gümüşkaya) yamaçta haberi aldıktan sonra aşağı inen Uçuş Kulubü’nden Samet Ceylan’la birlikte malzemeleri toparlayıp aşağı indim. İnişe vardığımda ambulans gelmiş ve Duygu kolu yukarıda tutularak ilkyardım görevlileriyle birlikte ambulansa yürüyerek götürülüyordu. Duygu’yla ambulansa benimle birlikte kazanın başından beri bulunan biriyle birlikte binmek istesem de ambulans görevlisi bir kişiye müsaade etti ve ambulansla önce Ayaş’taki Sincan Devlet Hastanesi’ne oradan da Atatürk Araştırma Hastanesi’ne gittik. Duygu’nun sol kolunda dirsekten bileğine kadar uzanan iki kemiğin(önkol ve dirsek kemikleri) kırıldığını öğrendik. Aynı günün gecesi yaklaşık 2 saat süren bir ameliyat sonrası koluna platin takıldı ve şu an kolu dikiş izini kapatmayacak şekilde alçıda. Sağlık durumunda kolundaki kırık dışında bir sorun yok ve şu an ağrıları oldukça azalmış durumda.

Kazayla İlgili Değerlendirme:

Oluş Şekli:
Kaza aslında yüksek bir mesafeden ya da yamaca asimetrik ya da spin sonrası sert bir çarpış şeklinde olmasa da Duygu’nun sol kolunda yaklaşık aynı yerlerden iki kırık tespit edildi. Duygu’nun kaza anını net hatırlamaması yüzünden kazayı görenlerin anlattığına dayanarak bu kırıkların şu şekilde olduğunu düşünüyoruz:
Kanat, tele ilk olarak hafif çaprazdan ve sol taraftan temas ediyor. Bu temasın etkisiyle kanat anormal bir şekilde hızını kaybediyor, pilot bu sebeple kanadın altında ufak bir salınıma giriyor (Duygu’nun “bir süre inemedin” dediği kısmın bu olduğunu sanıyoruz), kanadın çarpış yönü ve teması yüzünden harness yatayda saga dogru(ya da kanadi takip edecek sekilde duz dogrultuda) dikeyde ise sola doğru yatarak salınıyor, düşüyor ve bu sırada stol komutunda olduğu için aşağıda olan sol kolu pilotun altında kalıyor.

Sebepleri:
- Yer ekibinin, telin bilincinde olmasına rağmen tel hakkında Duygu’yu uyarmaması, iniş planında pilotun tele yakınlaşmasına engel olmaması, yeterli güvenlik payını bırakmaması ve pilotun tam olarak düşünülen kumandaları vermemesi nedeniyle yeterince müdahele edememesi.
- Kalkışta tellerin yeri Duygu’ya hatırlatılmasına rağmen, havanın çok aydınlık olmaması, tel direklerinin arasının çok açık olması ve inişe odaklanma yüzünden, yaklaştıktan sonra direklerin görüş alanından çıkması, telin fark edilmemesi. (Cross uçuşlarında, iniş alanının büyük ihtimalle tanınmaması nedeniyle özellikle dikkat edilmelidir)
- Pilotun uçuş bölgesiyle ilgili uyarıları yeterince dikkate almaması ya da alamaması(Duygu kalkış öncesi tel uyarısını hatırlamadığını söylüyor.)
- Pilotun inişini planlayamayıp yaklaşık 60-70 metre uzayıp, tellere dikkat etmemesi
- Ayaş’a birçok kez gelinmesi nedeniyle kalkış ya da iniş alanında toplu brifing verilmemesi

Çıkarılacak dersler:
Her ne kadar sürekli uygulansa ve bilincinde olunmasına rağmen atlanan ve bu vesileyle okuyanlara da faydalı olması açısından paylaşmak istediğimiz:
- Yer ekibi, pilotu, iniş planını kendi yapsın ya da yapmasın, iniş alanındaki durumdan ve tehlikelerden haberdar etmelidir(Rüzgarın sıfır olması ve Duygu’ya bunun hatırlatılması, iniş alanına yakın tel, ağaç, yukarıdan bakıldığında fark edilmeyecek inişe uygun olmayan yerler..)
- Yer ekibi pilota iniş yaptırırken, istediği tepkileri alamayacağı ihtimaline karşılık ciddi güvenlik payı koymalıdır.
- Pilotlar kalkış öncesi özellikle elektrik telleri, muhtemel türbülanslı bölgeler gibi ciddi tehlikelerle ilgili uyarılmalıdır.
- Pilotların kalkış öncesi psikolojileri rutin olarak söylenen tel, ağaç gibi tehlikeleri yeterince algılayamamasına ya da dikkat etmemesine sebep olabilir. Bu yüzden ilk kalkış ya da iniş alanına varıldığında-tercihen ikisinde de- genel brifing verilmelidir. Pilotlar kalkış öncesinde olmadığı, yani kafalarını meşgul edecek başka bir sorun olmadığı için, bu uyarılara daha iyi yanıt verebileceklerdir.
- Pilotlar, kalkış öncesi brifingi çok ciddi bir şekilde dinlemeli, önemsiz bir rutin olarak görmemelidir.
- Bir kaza sonrasında kazazedenin başında bulunanlar havada bulunan diğer pilotları muhtemel tehlikelerden dolayı bilgilendirmelidir. Bu kazada birçok kişinin orda olması nedeniyle Özgür de defalarca Ayaş’ta uçmasına rağmen, telleri son anda, yaklaşık 30 metre mesafe kalmışken fark etmiş.
- Muhtemel bir kaza sonrası tercih edilecek hastane, kaza sonrası planlama konusunda özellikle sorumlu kişiler hazırlıklı olmalıdır. Bu kazada bu açıdan bir problem yaşanmasa da diğer kazalarda yaşanabilecek bir durum olduğu için hatırlatmak isterim. Gittiğimiz Atatürk Hastanesi de bu kazadaki tecrübemize göre tercih edilebilecek yerlerdendir.

Sonuç:
Kazanın oluş şekli ve şiddeti çok fazla olmasa da tel nedeniyle çok daha kötü sonuçlanabilecek bir kaza nispeten hafif hasarla atlatılmıştır. Eğitmen ve Duygu’nun karşılıklı hataları bu kazanın ana sebebidir.
Bizi kaza yerine ulaştıran Samet’e ve ismini hatırlayamadığım araç sahibine, inişte Hacettepe Havacılık’tan stajyer doktor Ertan’a, ambulans görevlilerine, iniş alanı ve kaza sonrası ismini bilmediğim ancak iyi niyetle yardım etmeye çalışan herkese topluluk adına teşekkür ederiz.

[tyson]

Duygu arkadasimiza gecmis olsun.. Umarim en kisa zamanda sagligina kavusur. Volkan sanada tesekkurler, tepe hakkinda daha detayli bilgi sahibi olduk. Bu yaz kismetse bende Kumludoruk tepesinde ucmak istiyorum. Hepinize kazasiz ve keyifli ucuslar...

[exmurat]

Çok geçmiş olsun. Arkadaşımız Enkısa sürede sağlığına kavuşur inşallah

[ZEMHERİ]

Geçmiş olsun,acil şifalar.Kaza raporu içinde ayrıca teşekkürler...

[munir]

Geçmiş olsun, acil şifalar dileriz... Herkese kazasız iyi uçuşlar dilerim...

[muzzy145]

Elestiri yaptigim icin ozelden yedigim kufurler yuzunden Ypforumda bir daha yazmayacaktim ama bu basliga yazmamak olmaz. Varsin bi dokuz koyden daha kovulalim. Sezar'in hakkini Sezar'a vermek lazim.

Oncelikle kaza yapan arkadasimiza acil sifalar! Volkan'a zaman ayirip tek kelimeyle super olan bu raporu yazdigi icin cok ama cok tesekkur ederim. Bircok pilot arkadasin ogrenecegi, bastan sona bilgiyle dolu bir rapor olmus. Eline saglik.
Sabit mesajlar bolumune kaza raporu formati sekilinde acilacak bir baslikta isimler cikartilarak ornek rapor diye yayinlanabilir.

Saygilar

[garadark]

Geçmiş olsun; umarız tekrar aramıza döner.

[agalptekin]

Geçmiş olsun umarım en kısa zamanda aramıza dönersin ayrıca mükemmel bir rapor olmuş çok faydalı çok teşekkür ederiz...

[ozaygormez]

Duygu arkadaşımıza geçmiş olsun diler en kısa zamanda sağlığına kavuşmasını dilerim.Raporu yazan arkadaşımıza da teşekkür ederim. Raporu okuyunca aklıma bir fikir geldi acaba bu direkleri en azından iniş alanı bölgesindeki direkleri Ankara kulüpleri bir araya gelerek fosforlu dikkat çekici boya ile boyayabilirmiyiz acaba ? Ben, kişisel olarak Başkent Havacılık Kulübümüzün başkanımıza durumu aktaracağım. Diğer kulüplerin de duyarlı olmasını temenni ederim. En azından bundan sonra yaşanabilecek görüş zayıflıklarına karşı bir tedbir olabilir diye düşünüyorum.Saygılar.

Bütün pilot arkadaşlarımıza Kazasız emniyetli uçuşlar dilerim.

Özay Görmez.

[bluedragon]

Öncelikle çok geçmiş olsun, ucuz atlatılmış bir kaza,
Kaza raporu ise örnek olacak kadar detaylı yazılmış. Volkan Bey'e ayrıca tşk.etmek gerekli. Özay Bey'in önerisi ise çok mantıklı geldi. Uçuş kulubu mail listesine bu öneriyi paylaşacağım.

tekrar geçmiş olsun...

[Samsa]

Merhaba, Gerçekten doğru yorumlar içeren, tarafsız ve örnek bir rapor olmuş. Kaza yerine iniş konusunda yardımcı olan arkadaşımız Özgür Bektaş'tır. Kendisine teşekkür ederim.

Telleri boyama konusu güzel bir fikir. Sonuçta Ayaş uçuş yoğunluğu olan bir bölge, bu tür bir önlem olayın tekrar yaşanmasını engelleyebilir. Ama bu kafamıza göre yapabileceğimiz bir iş değil. Bir takım izinler alınmalı elektrik kesilmesi, boya rengi vs. herşey dikkate alınmalı. Aklıma şu yüksek gerilim tellerine takılan kırmızı beyaz toplar da geliyor. Onlar da dikkat çekici olabilir ve belki başvurulursa Tedaş (ilgili kurum hangisi ise) tarafından yapılabilir.

Tekrar çok geçmiş olsun.

[zorhedef]

Duygu kardesimize çok gecmis bu tür basit kazaların bir daha yaşanmaması için olayları daha dikkate almamız gerektigini iletiyorum unutmayalimki bu sporda en küçük bir riski bile dikkate almak gerektigini hatırlatmak istiyorum herkese kazasiz bol uçuşlar dilerim